Om bipolär sjukdom

Bipolär sjukdom, kanske mer känd som manodepressivitet, innebär att du i perioder har en onormalt hög , manisk, eller låg, depressiv, sinnesstämning. Man skiljer alltså på personer som växlar i stämningsläge och personer som endast blir depressiva. Den senare kallas ibland därför unipolär depression.  Unipolära manier är mycket sällsynta. Informationen i den här texten är om inget annat angivits hämtade från Bipoläroboken. Alla personliga beskrivningar av hur det är att ha sjukdomen står medlemmar på Bipolärt forum för. Det gäller också de önskemål på vården som presenteras, men här har jag gjort en sammanställning och citerar inte ordagrannt.

 

Manier och depressioner

 Manier kännetecknas av att du har snabba associationer, lyckokänslor, ökat självförtroende, ibland storhetsvansinne, stark drivkraft, snabbt tankeförlopp, dåligt omdöme och litet eller obefintligt sömnbehov. Du får i ditt tycke lysande idéer hela tiden , projekt påbörjas men överges när nya infall kommer. Du pratar fort, du byter samtalsämne och du är svår att avbryta. Du spenderar mer pengar än du brukar och kan hamna i ekonomiska svårigheter efter en manisk episod. Du får ett ökat kontaktbehov och det i  kombination med att du samtidigt brister i taktkänsla gör att ditt sociala nätverk ofta tar stryk. Du kan bli mer sexuellt aktiv,  kanske är du otrogen och har sex med främlingar utan skydd. Att du lätt blir irriterade och uppfattar omgivningen som långsam och begränsande, gör inte saken bättre. Manier innehåller ofta psykotiska symtom så som vanföreställningar, hallucinationer och katatoni (ofrivilligt förändrad muskelspänning och rörelsemönster, om du är katatonisk kan du vara orörlig och stum eller fysiskt överaktiv, men med rörelser som saknar syfte). På grund av de psykotiska symtomen feldiagnostiseras bipolär sjukdom ibland som schizofreni. 

Det förekommer också en mildare form av manier, hypomanier. Vid en hypomani är stämningsläget förhöjt men utan att du förlorar greppet om verkligheten. Du kan bli mer målinriktad och drivande i såväl  socialt som yrkesmässigt. Du är mer villig att ta risker, är spontan och försöker njuta av livet. Det här kan vara väldigt positivt för dig men kan också få ekonomiska och sociala konsekvenser.

Några röster om hypomani:

“Hypomanier är eufori, sexmissbruk, galna idéer jag senare får sota för, impulsivitet, nya projekt som aldrig blir färdiga. Att bokstavssortera alla cdskivor, färga håret rosa, byta jobb/skola/pojkvän/whatever. Ett evigt ut med det gamla och in med det nya. Att skrämma folk på tunnelbanan när jag inte kan sluta skratta.”      

“Hypomanin… eller vad det nu är. Överdrivet glad, fylld av energi, flummighet, avsaknad av naturlig trötthet. Kroppen orkar inte, men hjärnan går på högvarv. Att kroppen egentligen inte orkar visar sig genom att hjärtat slår som om det vill hoppa ut genom kroppen och få lite vila. Paranoian gör sig påmind, vilket resulterar i att jag inte tar mig utanför dörren. Det slår alltid över i det där underliga gränslandet där energin finns, sömnstörningen är värre än vanligt, ångesten är svår. Det finns ork till självskada och självmordsförsök. Inga vackra tankar i sikte. Gränslandet ska inte ens existera. De kan inte förklara varför jag har dem.”

Depressioner kännetecknas av att du är nedstämd och har svårt att glädja dig åt sådant som du i normala fall tycker är roligt. Du kan känna dig kraftlös, obeslutsam och har svårt att koncentrera dig. Saker blir inte gjorda. Du kanske sover dåligt och du kanske har gått upp eller ner i vikt. Du har skuldkänslor och över saker som hände för länge sedan eller saker som du normalt skulle uppfatta som bagateller. Du tycker inte att du duger till något och tror att du är en sämre sorts människa. Du kanske  tänker på döden och eventuellt har du också försökt ta ditt eget liv. Här följer några beskrivningar av depressionen inifrån

 “Allt känns hopplöst…. när jag inte orkar ta mig för något…. när jag sover längre än vanligt och när jag börjar tänka att det vore skönt att slippa leva…… när jag kryper ihop som en liten liten boll som behöver skydd mot hela världen… när minnena plågar och framtiden är håglös….”

“Depression är att ligga på golvet i timmar, inte orka svara på tilltal, inte orka äta eller duscha, att låta en tallrik matrester täckt med cellofan stå och mögla i kylen i över en månad. Konstanta självskade- och suicidtankar. Att dricka sprit ensam en måndag innan klockan 12.”

“Depression kommer i grader, det kommer gradvis och övergår till slut till ett kaos av paranoia, orklöshet och apati. Gråtmildhet, lättstött, lättirriterad, aptitlöshet/okontrollerbar hunger, sömnlöshet/ökat sömnbehov, orklöshet, ångest, självdestruktivitet i försök att lätta ångesten, självmordstankar. Om detta behandlas med antidepressiva, vilket är väldigt vanligt, slår det över till ett mellanting, där självmordstankarna och ångesten är kvar, medan paranoian eskalerar. (Har dock aldrig haft ett psykosgenombrott).”

Blandepisod är ett tillstånd där du uppvisar tecken på både mani och depression och att stämningsläget växlar mellan mani och depression dagligen. På morgonen uppfattas du som depremerad och på kvällen är du manisk. Såhär beskriver en person tillståndet:

”Att vara mixad känns som om alla motorer rusar för fullo, även tankarna. Det finns inga som helst bromsar någonstans. Det är som en sandstorm i huvudet av alla tankar som far runt runt runt, och hur snabbt de går. Det är ungefär lika farligt också. Samtidigt känns det som att sjukna ner i den absolut svartaste, djupaste dy, men ingen räddning, inget hopp, ingen framtid någonstans. Det enda som existerar är denna enorma energi av virvlande tankar och (ibland) ilska som bara måste ut.” 

Vid Dysforisk mani är du depressiv men överaktiv, orolig och har kanske många tankar och idéer. Det är ett ganska vanligt tillstånd, 36%  av alla manier inom slutenvården är dysforiska.

Ett liv som bipolär

Att vara bipolär innebär alltså att man ständigt löper risk att förlora ditt normala känsloliv och därmed din personlighet. Det är tungt. Det kan vara svårt att ta till sig att du har blivit en ”sån där”. Det är smärtsamt att acceptera att du inte alltid har kontroll. Det kan finnas perioder då varje mänsklig kontakt innebär att relationen till den personen kan försämras, Det kan finnas perioder när ditt kreditkort är en katana i bröstet på din ekonomi. Det kan finnas perioder under vilka rutinen
1) Klä på dig tyst
2) Ta på skorna i trapphuset/på farstubron
3) Ta reda på adressen
4) Ringa taxi
är väl inövad.
Du vet varför ditt liv måste anpassas för att minimera risken för återinsjuknande. Det handlar inte bara om mediciner och terapi, det handlar om allt från vardagliga rutiner till arbete och val av fritidsaktiviteter och resmål.

Om du tar kontakt med andra som är bipolära kommer du märka att det är en brokig samling människor som har det gemensamt att grundstämningen kan variera uppåt och nedåt. Våra liv är i olika grad påverkade av vår sjukdomshistoria. Vissa av oss har heltidsjobb i arbetsledande ställning medan det för några av oss är det en stor bedrift om vi lyckas ta en långpromenad på eftermiddagen. Vad vi förmår ändrar sig också över tid, att  vara högpresterande ena veckan och inlagd på psyket i nästa är inte så osannolikt som det låter. Det finns risk att du blir väldigt nedstämd när du pratar med oss på nätet, tänk då på att nätet är som mest viktigt för oss när vi mår som sämst, när vi mår bra har vi annat för oss och hinner inte med att skriva så mycket i diskussionsforum. Vi kanske inte ens har lust, det är inte alltid lätt att ta del av andras problem. Förhoppningsvis får du ändå något ut av att prata med personer som inte dömer dig för den du är och det du har gjort.  

För bipolära är det viktigt att vara påläst, men risken finns att du blir förvirrad när du börjar läsa på om din sjukdom och märker att diagnoser och diagnoskriterier skiljer sig mellan klassifikationssystem och att det finns nya definitioner, som ännu inte är införlivade i systemen, men som  används av forskare och kliniker. Du läser att många förespråkar ”mjukare” kriterier (lägre krav) för diagnosen bipolär. De menar att det framförallt skulle hjälpa den grupp dolda bipolära som ofta behandlas för unipolär depression, helt utan framgång. Kanske har du fått din diagnos genom att din läkare använt sig av dessa mjukare kriterier och kanske frågar du dig då (i ännu högre utsträckning än om du fått din diagnos enligt de hårda kriterierna) om du fått rätt diagnos.

 

Diagnostik och bipolär sjukdom

Inom psykiatrin används två klassifikationssystem, DSM-IV (DSM V är under utveckling) och ICD-10.

I DSM-10 skiljer man på två typer av bipolär sjukdom, bipolär 1 och bipolär 2. Bipolär 1 är ”klassisk” manodepressiv sjukdom. För att få diagnosen Bipolär 1 har du haft minst en manisk  och en depressiv episod eller minst 2 maniska episoder. För att diagnostiseras med bipolär 2 har du haft minst en depressiv episod och minst en hypomani men aldrig en mani. För enkelhetens skulle har jag inte tagit med blandepisoder ovan, men de har samma diagnostiska tyngd som manier.  För att få diagnosen bipolär 2 får du aldrig ha haft en blandepisod, och det räcker med en blandepisod och en depressiv episod för att du skall få diagnosen bipolär 1.

Bipolär 2 kallades ibland för bipolär light. Det är olyckligt. Bipolär 2 är på inget sätt lindrigare än bipolär 1,  de depressiva episoderna är ju inte mildare. I det andra klassifikationssystemet ICD-10 finns det endast  dianosen Bipolär sjukdom, och för att du skall få den diagnosen är hypomanier tillräckliga.  Om du har bipolär 2 är risken stor att det inte upptäcks. Du kan mycket väl behandlas för ”vanlig” unipolär depression utan framgång.

Bipolär 3 Om du aldrig tidigare haft en mani men blir manisk/hypman när du får antidepressiv medicin (vanligen tricyklika eller SSRI) och manin sedan klingar av när medicinen sätts ut, då har du diagnosen Bipolär 3.   

 

Temperament och bipolär sjukdom

 Det förekommer diskussioner om hur sambandet mellan grundstämning och bipolär sjukdom ser ut. Är personlighetsdrag riskfaktorer? Påverkar grundstämning sjukdomsbilden eller om det är sjukdomen som påverkar grundstämningen? Kan dramatiska personlighetsdrag bero på en underliggande bipolär sjukdom?

Det man med säkerhet kan säga är att läkaren kan ta hänsyn till ditt temprament när hon ställer diagnosen Bipolär sjukdom. Det finns många modeller som beskriver personlighetsdrag, av någon anledning brukar dessa innehålla fyra kategorier. De kategorier som används här är hypertymt temperament, depressivt temperament, cyklotymt temperament och irritabelt temperament.

Hypertymt temperament Om du är hypertym kanske du beskrivs som utåtriktad, översvallande, varm, kontaktsökande, skämtsam, generös, mycket sexuellt aktiv, pigg, distanslös, och lite larger than life. Ett exempel på en hypertym personlighet är Tigger i Nalle Puh. Hypertymt temperament är vanligast hos män.

Depressivt temperament är motsatsen till ett hypertymt. Du är dyster, grubblande, introvert, passiv, ältande, skeptisk, överkritisk och skuldtyngd. Du är också pålitlig, tillgiven och trogen. Ett exempel på en depressiv personlighet är Ior i Nalle Puh eller Surpöl i Silvertronen (du läste väl Narnia-böckerna som barn?). Depressivt temperament är vanligast hos kvinnor.

Cyklotymt temperament är som namnet ett instabilt temperament med kraftiga svängningar mellan det hypertymt och depressivt temperament.

Irritabelt temperament kännetecknas av att du är lynnig, kanske aggressiv, känslomässigt överintensiv, plågsamt rastlös och överkritisk.

De Bipolära tillstånd där temperament har betydelse är Bipolär 2½ och Bipolär 4.

Bipolär 2½ kännetecknas av du har en växlande, cyklotym,  grundstämning i kombination med djupa depressioner. Detta tillstånd drabbar vanligen unga och diagnostiseras ofta som borderline eller annan personlighetsstörning. Självdestruktiva handlingar är vanliga.

Bipolär 4 beskriver dig som har ett hypertymt temperament och återkommande djupa depressioner.  Du svänger alltså ”bara” nedåt, och det som för andra skulle vara toppar är ditt normalläge. Att din sjukdomsbild räknas till den bipolära familjen och inte som en unipolär depression beror på att dina depressioner kan vara annorlunda än den klassiska depressionen, istället för att förlora aptiten äter du mer och istället för att ligga sömnlös på nätterna har du ett ökat sömnbehov. Behandlingen av dina depressioner skiljer sig till viss del från behandlingen av unipolära depressioner och du kan dessutom behöva kognitiv terapi för att hitta sätt att stävja de negativa effekterna av ditt hypertyma temperament.

 

Behandling av bipolär sjukdom

Bipolär sjukdom behandlas nästan alltid med medicin, ibland i kombination med ECT och/eller kognitiva terapeutiska tekniker.

Medicinsk behandling

De medicintyper som används är litium, antiepileptika, atypisk neuroleptika och antidepressiv medicin.

Litium är den älsta medicinska behandlingen för bipolär sjukdom. Fördelarna med litium är många; litium är väl kartlagt,  har kliniskt visat skydd mot suicid, och har en läkande effekt på hjärncellerna. Den största nackdelen med litium är att det terapeutiska intervallet är smalt,  om du har för låg dos får du ingen effekt och om du har för hög dos kan du få skador på njurarna. Om du står på litium måste du ta ett blodprov 2-4 gånger per år för att kontrollera hur hög litiumkoncentrationen i blodet är. Genom blodprov kontrolleras också din sköldkörtelfunktion och att dina njurar mår bra.

Antieptileptiska mediciner har visat sig ha effekt på bipolär sjukdom. Substanserna har olika terapeutisk profil. Valproat används vid manier och blandepisoder medan lamotrigin främst har effekt på depressioner.  Karbamazepin och topiramat kan påverka både depressioner och manier.

Atypisk neuroleptika Konventionella neuroleptika bör inte användas vid behandling av bipolära men atypiska neuroleptika används mer och mer som tilläggsbehandling. Risperidon, quetiapin, ziprasidon och olanzapin är de substanser som oftast används vid bipolär sjukdom.

Ibland räcker inte stämningsstabiliserande medicin för att komma åt depressionerna. Antidepressiva mediciner kan därför vara nödvändigt. Antidepressiv medicin ökar dock risken för manier och bör därför alltid användas tillsammans med någon stämningsstabiliserande medicin. Vid akuta manier sätts antidepressiv medicin nästan alltid ut. För att ge en rättvis bild av antidepressiv behandling för bipolära skulle jag både behöva skriva om de olika antidepressiva preparaten (och de är många!) men också vilka stämningsstabiliserare olika preparat kombineras med, och vilka preparat bipolära eventuellt bör undvika. Det skulle vara att gå utanför mitt kompetensområde. Om du vill veta mer kan du läsa en del om det i Bipoläroboken eller prata med en läkare.

Elektrokonvulsiv behandling eller ECT har ett förvånandsvärt dåligt rykte bland lekmän med tanke på att de flesta patienter som provat behandlingen och de flesta som som arbetar inom psykiatrin ser ECT som en effektiv behandlingsmetod med få biverkningar. ECT används ofta vid akuta tillstånd men kan också användas som underhållsbehandling för att förebygga återinsjuknande. Att diskutera behandlingsmetoder är viktigt men då jag inte har någon egen erfarenhet av ECT så lämnar jag ECT-diskussionerna åt de som är mer kunniga, men jag lyssnar gärna.

Psykosociala insatser 

Man kan inte prata bort en mani eller en depression men det finns psykosociala insatser som minskar risken för återinsjuknande. En klok person sa en gång de som inte söker kunskap om sin sjukdom går under. Det är förstås tillspetsat, men faktum är att om vi och våra närstående kan agera på ett bättre sätt i relation till sjukdomen så kan vi vara friska längre, kanske behöver vi inte alls behöva återinsjukna. 

Patientutbildning eller psycho education är utbildningsinsatser som riktar sig till oss patienter. Utbildningen innehåller bland annat fakta om bipolär sjukdom, teorier som kan förklara varför just du drabbats, tekniker för ångesthantering och verktyg för att känna igen tidiga tecken på att en episod är antågande. Det finns också anhörigutbildning /familjeintervention där närstående kan få mer kunskap om sjukdomen och hur de tillsammans med oss kan skapa bättre förutsättningar för ett friskt liv.

Det finns belägg för att bipolära patienter har nytta av Kognitiv beteendeterapi (KBT). KBT handlar lite förenklat om olika tekniker att påverka dina känsloupplevelser och tankemönster. Det finns belägg för att personer som fått KBT i större utsträckning  följer den uppgjorda behandlingsplanen och i lägre utsträckning återinsjuknar.

Familjeterapi där fokus läggs på coopingmekanismer och  där ni tillsammans arbetar med att minska den känslomässig spänningen, expressed emotions, som finns i familjen anses också ha effekt., då känslomässig spänning inom familjen ökar risken för återinsjuknande.

 

Önskemål vid vård

• Våra behov växlar med vårt sinnelag. Det är därför viktigt att personalen läser av hur vi mår eftersom det är kontraproduktivt att komma är med fel peptalk
• När jag är manisk så vill göra saker som jag inte får för er, säg då att det inte är tillåtet, säg inte att det inte går. Om du säger att det inte går kommer jag att tolka det som ett problem som behöver en lösning och så kommer jag upp med flera förslag, kanske en lång lista, och det är onödigt att jag ligger vaken och löser problem som aldrig funnits istället för att sova
• Många av oss är väl pålästa, då det är livsnödvändigt för oss att vara det. Det är inte ovanligt att vi plöjer medicinska böcker och läser senaste rön om bipolär sjukdom. Vi har dessutom unik kunskap om just vår sjukdomshistoria och vet vad som fungerade vid tidigare episoder. Avfärda oss inte utan undersök det vi säger, du kanske till och med kan lära dig något
• Bemöt var och en med öppet sinne. Förutsätt tillexempel inte att den som sitter framför dig är en missbrukare som har kommit för att tjata till sig benzo. Berätta om din hållning till benzo först om patienten ber om preparatet
• Anställ personer som är genuint intresserade av psykiatri och var rädd om den personal ni har. Det är jobbigt för oss patienter när läkare, sköterskor, psykologer, kuratorer, mentalvårdare ect försvinner
• Lyssna på oss, ta oss på allvar och bemöt oss som människor! Ni är otroligt viktiga för oss under sjukdomstiden och hur ni bemöter oss påverkar såväl vårt välbefinnande som vår sjukdomsbild. Vi märker skillnaden, och även om vi inte visar tacksamhet på avdelningen så är vi ofta mycket tacksamma i efterhand
• För mig är det viktigt att personalen inte ständigt byts ut. det senaste året har jag haft 4 psykiatier och jag är trött på att behöva ta ‘hela historien’ om och om igen, och det är viktigt för mig att känna att jag kan vara mig själv och kunna lita på psykiatiern och jag förväntar mig att de tar mig på allvar.
• Respekt. Jag är inget ouppfostrat barn, heller ingen elak typ som bara försöker jävlas med psykpersonalen. Jag är en tänkande människa, inte ett psykfall 
• Pålitlighet. Lova inte mer än ni kan hålla. Om något inte går att genomföra som det sagts, förklara varför
• Ansvarstagande. Erkänn misstag. Be om ursäkt om ni gjort fel, försök inte skylla allt på min sjukdom (inte ”det är tråkigt att du uppfattade det som att du skulle haft en tid idag” när ni borde säga ”ursäkta, vi har gjort fel i tidbokningen”) Skyll inte fram och tillbaka på varandra inom personalen, jag som patient kan inte lösa era interna konflikter
• Mod. Mod att lyssna på vad jag faktiskt säger, även om det inte stämmer in med förutfattade meningar. Mod att tillåta mig ha känslor utan att allt genast ska dämpas ner, slätas över, snackas bort, drogas bort. Samtidigt mod att på ett sansat sätt säga ifrån om jag går över rimliga gränser
• Intresse. Om ni inte orkar intressera er för min situation så byt jobb!
• Jag vill bli bemött med i första hand respekt, kontinuitet och en iver att faktiskt hjälpa
• Ta dig tid och engagera dig. Vi kan ha väntat månader på att få träffa dig och vi är beroende av din hjälp. Ställ följdfrågor, våga möta vår blick och titta inte på klockan för ofta
• Det är viktigt att vi har kontaktpersoner eller akutteam som vi kan ringa. Det räcker inte med att ha ett nummer, vi behöver också känna oss säkra på att personen ringer tillbaka samma dag. Att veta att vi har någon vi kan ringa gör oss trygga och bättre rustade att hantera vår sjukdom, och kanske till och med minskar behovet att ringa er
• Jag skulle vilja att det fanns mer kunskap om bipolaritet – hela det bipolära spektrat…även rapid cycling och mixed state. Jag som alltid går in i mixed state fick vänta mycket länge innan någon förstod att just detta faktiskt var bipolaritet
• Vi vill inte att en läkare ställer en fråga som “Har du någongång varit manisk” och utesluter bipolaritet om patienten svarar nekande. Hur ska patienten kunna veta vad som menas med mani? Även om man har en bild av vad en mani är så betyder inte det att man skulle känna igen alla nyanser av mani hos sig själv eller andra. De manier som är lätta att identifiera är de mer uttalade, personer som sprungit runt som ekorrar och pratat nonsens och varit helt verklighetsfrånvarande. Det är inte säkert att man som patient uppfattar att minskat sömnbehov, impulsivitet och rastlösa perioder har med manier att göra. Snälla, fråga om symtomen kring mani istället, att missa en bipolär diagnos skapar så mycket onödigt lidande
• Tänk på att regelbundenhet är viktigt för oss, även under sjukdomsperioden. För mig är oregelbunden sömn som ett gift, det kan trigga igång både uppåt- och nedåtperioder
• Läkare måste få kunskap om vad som riskerna med att han/hon skriver ut antidepressiva till bipolära utan att kombinera medicineringen med något stämningsstabiliserande. Att det kommer en manisk episod som ett brev på posten
• Det är mycket positivt med affektiva mottagningar i öppenvården som fokuserar på bipolär sjukdom, och det behövs fler. Drömmen skulle vara att alla med bipolär sjukdom hade tillgång till en läkare , helst en psykiater, som är kunnig och som intresserar sig för bipolär sjukdom.

---

Lars Häggström, Bipoläroboken Nya rön och behandlingsstrategier för kliniker, Jansen-Cilag (en ny upplaga är på gång), http://www.janssen-cilag.se

Bipolärt forum

http://bipolar.forum24.se/

Hemsida för organisationen som har ansvar för DMS IV http://www.psych.org/MainMenu/Research/DSMIV.aspx

Världshälsoorganisationen om ICD 10 http://www.who.int/classifications/icd/en/